根据《国务院办公厅关于将大员工纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、省政府办公厅《关于将大员工纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（苏政办发〔2009〕46号）、《江苏省大员工参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》（苏教财〔2009〕48号）、《市政府办公厅关于在宁高校大员工参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号）、《关于提高我市城镇居民基本医疗保险财政补助标准和待遇的通知》（宁人社〔2011〕293号）、《关于提高我市城镇居民基本医疗保险财政补助标准和待遇的通知》（宁人社〔2012〕192号）和《关于调整城镇社会基本医疗保险、生育保险有关政策的通知》（宁人社〔2013〕141号）等文件精神，结合学校实际，制定我司大员工基本医疗保险工作实施方案。
一、组织机构
成立大员工医保工作领导小组，组长由分管总务工作和员工工作的校领导担任，成员由总务处、员工工作处、财务处、研究生部、滨江学院等相关部门负责人以及各学院分管员工工作负责人组成。
二、目的和意义
积极引导、全面推进，努力做好大员工医疗保障工作，有利于建立健全覆盖城乡居民社会保障体系，提高大员工健康保障水平，保障大员工大病医疗需求，保障大员工顺利完成学业，促进社会和谐稳定。
三、参保范围
各类全日制本科大员工、非定向和自费研究生（以下统称大员工），均需按本意见参加南京市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。
为方便滨江学院花旗营校区员工就近门诊，滨江学院花旗营校区员工由南京陆军指挥学院组织参保，参照我司大员工医保实施办法，在南京陆军指挥学院门诊部首诊。
四、筹资标准
大员工参加居民医保筹资标准按照南京市员工儿童参加居民医保筹资标准执行，由个人和政府共同分担。目前，每学年筹资标准为380元/人·年，其中政府补助280元/人·年，个人缴纳100元/人·年。
享受最低生活保障的大员工，凭低保证复印件、户籍所在区（县）民政部门出具的相关证明，相应由员工工作处、滨江学院和研究生部按照省市有关规定认定，由校医保办公室报市医保中心审核，合格者予以减免个人缴费。在低保范围之外、由员工工作处认定的特困生，由本人申请，可减免个人缴费。相关费用由学校财务专项补贴列支。
五、参保方式
每学年开学时，学校统一组织办理大员工参保登记、缴费等有关业务。
（一）申报登记
符合参保条件的在校大员工，按要求填写表格，提供相关信息资料。每年10月15日前，各学院要完成大员工个人信息采集、资格审核、登记造册等工作，交学工处，由校医保办公室统一到市大员工医疗保险经办机构办理参保手续。
（二）保费缴纳
每学年 9月1日至10月25日为大员工参加居民医保缴费期。大员工个人缴费部分由校财务处按学年代收，交市医保中心。
（三）续保管理
每年应按规定办理大员工居民医保续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的大员工，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，才能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
（四）到期转接
参保大员工毕业后由本人持医保卡到市医保中心办理转接手续。
（五）学籍异动
每学年10月25日后入学、转学的大员工，应及时主动到校医保办公室登记，由校医保办公室到市大员工医疗保险经办机构为其办理参保手续。大员工参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退还。
六、参保大员工就医
南京市大员工医保办法将参保大员工就医分为普通门诊（含意外伤害）、门诊大病、住院和生育医疗四种类型。其中普通门诊（含意外伤害）的医疗费用由学校包干费用和参保大员工分别承担，门诊大病、住院和生育医疗由市医保中心和参保大员工分别承担。
参保大员工除特殊紧急情况外，必须首先在市医保定点门诊首诊医疗机构首诊。根据首诊医疗机构意见，办理相关手续后，可转诊或住院。转诊或住院应在首诊医疗机构的挂钩医院。
我司综合门诊部已被市医保中心确定为我司参保大员工医保定点门诊首诊医疗机构，负责参保大员工日常门诊医疗工作。我司挂钩的门诊转诊定点医院为江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、东南大学附属中大医院、南京军区总医院、鼓楼医院、南京市胸科医院、南京市脑科医院、南京市第二人民医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健院、江北人民医院、南京市盘城街道社区卫生服务中心、江苏省中西医结合医院、南京市第一人民医院、南京医科大学第二附属医院、江苏省口腔医院、南京市大厂医院。
（一）普通门诊（含意外伤害）
南京市医保文件规定，大员工普通门诊医疗实行以学校为单位的门诊医疗费用包干制。市医保中心按70元/人·年标准和实际参保缴费人数，向学校拨付包干费用。门诊医疗包干费用主要用于支付参保大员工的普通门诊、人身意外伤害等医疗费用。
为了切实保障大员工身体健康，把有限的包干费用有计划、公平合理、最大限度地用在大员工普通门诊医疗上，大员工门诊医疗包干费用年度结余严格控制在10%以内。
我司对普通门诊暂时做如下规定：
1、校内门诊。
参保大员工在校综合门诊部发生的门诊医疗费报销80%。享受最低生活保障的大员工和在低保范围之外、由员工工作处认定的特困生，在校综合门诊部发生的门诊医疗费报销100%。
校综合门诊部要加强就诊管理，杜绝无病开药或代开药等现象。如有违规，取消当事人大员工医保报销资格。
2、校外门诊。
（1）因意外伤害（外伤、骨折等）发生的校外门诊医疗费，经医保办登记备案，符合大员工医保医疗报销范围的，报销90%。
（2）急性病急诊、因校门诊部条件限制由校门诊部转诊到校外挂钩医院就诊的普通门诊医疗费用，符合大员工医保医疗报销范围的，报销70%。
急性病急诊医疗费用报销不受挂钩与非挂钩医院影响。在非挂钩医院的普通门诊（非急诊）和寒暑假期间发生的门诊所产生的医疗费用不予报销。
（二）门诊大病
1、门诊大病病种。
门诊大病包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）等七种疾病。
2、办理备案准入手续。
患有上述七种门诊大病的参保员工，凭本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经主任医师签字、医院盖章同意的《门诊大病申请表》，由校医保办统一报市大员工医疗保险经办机构备案准入，办理《门诊大病证》，方可享受门诊大病待遇。参保员工办理备案准入手续时需选择一家具备门诊大病定点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。
3、就诊
就诊时，需携带《南京市民卡》、《门诊大病证》到本人办准入手续时选定的医院就诊，因备案准入的门诊大病病种住院免收起付标准。医保范围内的医疗费用，医保基金支付85%。
（三）住 院
1、参保员工到校外医院住院，必须持《南京市民卡》到医保定点医院住院，出院时凭《南京市民卡》直接结算住院期间的医疗费用，具体保障标准见下表：
就诊类别
| 个人起付标准
| 费用段
| 医保基金支付比例
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住院
| 三级医院
| 500元
| 起付标准以上
| 80%
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二级医院
| 400元
| 起付标准以上
| 90%
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一级医院
| 300元
| 起付标准以上
| 95%
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1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
2、因精神病病种住院治疗的，免收住院起付标准。
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说明
| 1、医保基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。
2、参保缴费第1年，其住院、门诊大病、和门诊医疗费用，医保基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到36万元。
3、中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。
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2、参保员工异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地医保定点医疗机构就医，并及时报告学校医保办备案，所发生的住院费用先由个人垫付，出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院发票原件、费用明细清单、出院小结等材料统一交校医保办，由校医保办统一送市医保中心办理审核报销手续。
3、住院医疗费补助：参保员工一个学年内，因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过3万元的（3万元以上部分），居民医保基金再按45%补助，补助金额最高不超过4万元。具体手续由校医保办按照医保中心的相关规定办理。
（四）生育医疗
1、登记。
符合国家生育政策，到市社保中心医保部办理登记。
办理时需携带结婚证（原、复印件）、医院出具的相关检查报告、符合计划生育相关证明、如生育第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》等材料。
登记时本人需选择一家分娩医院。
2、就诊。
（1）产前检查。按学校规定，列门诊学校门诊包干经费报销。
（2）分娩。凭《南京市民卡》到本人登记时选定的分娩医院，分娩发生的相关医疗费用按居民医保住院标准和比例直接与医院结算。
（3）异地分娩。直接到本人登记时选定的医院。
（五）大员工医保大病二次补助
我司拟使用大员工门诊医疗包干费用年度结余，通过大病二次补助的形式对参保大员工的医疗进行补贴。参保大员工在一个学年内，因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用，对其在南京市医保中心报销后，个人支付金额超过1万元的，超出部分我司再按45%予以补助，补助金额最高不超过4万元。
七、组织实施
各单位要高度重视此项工作，明确职责。总务处牵头实施，员工工作处、财务处、研究生部和滨江学院等相关部门分工协作，各学院也要指定专人负责，确保大员工参保工作顺利进行。
本方案自2013年9月1日起实施。
